Андрология

Андрология - область урологии, изучающая мужчин, мужскую анатомию и физиологию, заболевания мужской половой сферы и методы их лечения. 


История андрологии


392657.jpeg

• Любое заболевание, приводящее к  дисбалансу четырех телесных жидкостей (кровь, флегма, желтая и черная желчь) может привести к импотенции.

• Эрекцию вызывают «пневмы» – живительные субстанции, проникающие в половой член.

При самобичевании (религиозный экстаз) и у казненных через повешение, возникает рефлекторная эрекция.

Леонардо да Винчи (1452-1519)

  • Reiner de Graaf, 1677г. - вызвал эрекцию у трупа инфузией воды во внутреннюю подвздошную артерию
  • Eckhard, 1863г вызвал эрекцию, раздражая тазовые нервы у собаки
  • Astley Cooper, 1823г – доказал, что перевязка семявыносящего протока не влияет на сперматогенез и гормональную функцию
  • Berthold, 1849г – открыл гормональную функцию яичек
  • Butenandt, 1931г – получил 15 мг андростерона из 25 тыс. литров мочи
  • Lower, 1934г – доказал роль гипофиза в деятельности половых желез
  • Ruzicka, 1935г – синтезировал молекулу тестостерона из холестерола
  • З.Фрейд (1856-1939) – «психогенное» учение
  • 1930-е годы – «открытая война» нью-йоркских психиатров, запрещавших направлять больных к шарлатанам – урологам
  • Послевоенные годы – рост генитальной хирургии
  • 1982г. Virag и Brindley – интракавернозное введение вазоактивных препаратов (фенталамин, папаверин)

Федор Иванович Синицын (1835—1907) основоположник отечественной андрологии

  • С 1877 года возглавлял в Москве андрологическую клинику (хирургические мочеполовые болезни)
  • С 1923 года андрологические клиники были переименованы в урологические
  • «Не могу обойти молчанием сопоставление андрологии с гинекологией… Оба отдела рассматривают патологию органов тождественных систем, в обоих много сходства между болезненными формами, во многих имеет громадное значение один и тот же патологический фактор… И почему же для преподавания гинекологии должен быть и существует отдельный самостоятельный преподаватель, а для андрологии оного не полагается?»

Интернет–ресурсы андролога


  • Европейское общество эндокринологов

http://www.euro-endo.org

  • Американское общество эндокринологов

http://www.euro-society.org

  • Международное Общество поИзучению Здоровья Пожилых Мужчин

http://issam.ch

  • Европейская Ассоциация Урологов

www.uroweb.org.

  • Американское Общество Урологов

http://www.auanet.org/.

Руководства, рекомендации


http://guidelines.gov/
http://www.endo-society.org/guidlines/index.cfm
http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidlines/cfm
http://www.uroweb.org/professional-resources/guidlines/

Иерархия доказательности

Доказательство

Уровень

Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

1a

Минимум одно рандомизированное контролируемое исследование

1b

Минимум одно контролируемое исследование с хорошим дизайном без рандомизации

2a

Минимум один другой тип полу-экспериментального исследования с хорошим дизайном

2b

Неэкспериментальное описательное изучение с хорошим дизайном, таким как сравнительное изучение, изучение корреляции или описание случая

3

Отчет комитета экспертов или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

4


Сила доказательности соответствующая каждому уровню рекомендаций

Степень

Сила доказательности

A

Базируется на 1 уровне доказательности

B

Напрямую базируется на 2 уровне доказательности или экстраполирует рекомендации из уровня 1

C

Напрямую базируется на 3 уровне доказательности или экстраполирует рекомендации из уровня 1 или 2

D

Напрямую базир. на 3 уровне доказ-ти или экстра-полирует рекомендации из уровня 1 или 2 или 3

GPP

Взгляд рабочей группы руководства


GPP- good practice point


Заболевания


Гипогонадизм

- патологическое состояние, характеризующееся функциональной недостаточностью яичек, сопровождающееся снижением уровня тестостерона крови с характерными клиническими проявлениями и/или недостаточностью сперматогенеза (бесплодием)







Жалобы пациента с гипогонадизмом:

Психоэмоциональные расстройства

•        Повышенная раздражительность

•        Быстрая утомляемость

•        Ослабление памяти и внимания

•        Бессонница

•        Депрессивные состояния

•        Снижение общего самочувствия и работоспособности

Соматические расстройства

•        Уменьшение мышечной массы и силы

•        Увеличение количества жировой ткани

•        Снижение плотности костной ткани

•        Гинекомастия

•        Признаки висцерельного ожирения

•        Уменьшение количества волос на теле

•        Истончение и атрофия кожи

АНКЕТА AMS (Aging male symptoms) !!!

Анамнез:

•        Время появления жалоб

•        Время начала полового созревания (появление оволосения на лобке, увеличение яичек, полового члена, поллюций)

•        Операции в детстве (орхипексия, грыжесечение)

•        Наличие детей, беременностей

•        Частота эрекций (ночных, утренних, спонтанных, индуцированных)

•        Частота половых контактов (потребность)

•        Сопутствующие заболевания

•        Прием медикаментов

•        Вредные привычки

Физикальное обследование:

•        Рост, вес, пропорции тела, окружность талии (менее 94 см), характер отложения п/к жира, рассчет ИМТ

•        Голос

•        Кожа (сухая, тонкая, бледная)

•        Обоняние

•        Грудные железы

•        Наличие яичек, их объем, консистенция, местоположение, состояние придатков, лозовидное сплетение

•        Половой член

•        Вторичные половые признаки



Половой член

•        Степень развития

•        Длина от основания до крайней точки головки: менее 2 см - «микропенис», менее 9,5 см – «малый половой член»

•        Отверстие уретры (гипо- или эписпадия)

•        Возможность открытия головки полового члена (фимоз)

Наличие искривления (деформация кавернозных тел, хорда), фиброзных уплотнений (болезнь Пейрони)

Лабораторная диагностика

Гормональный анализ крови

•        Тестостерон общий

•        ЛГ

•        ГСПГ

•        Пролактин

•        ТТГ

•        ФСГ, ингибин В – оценка фертильности

•        Эстрадиол, общий и свободный ПСА, инсулин,

С-пептид, лептин – возрастной гипогонадизм и ожирение.

•        ß- ХГЧ, а-фетопротеин – опухоли яичка

Расчет уровня свободного тестостерона по номограмме



Уровень общего тестостерона – более 12,1 нмоль\л (3,5 нг\дл).

Уровень свободного тестостерона – более 243 пмоль\л

Вспомогательные методы

•        УЗИ (грудных желез и мошонки (яичек), предстательной железы

•        Денситометрия (выявление остеопении, остеопороза)

•        МРТ головного мозга (по показаниям)

 

Врожденные причины первичного гипогонадизма

•        Анорхизм

•        Крипторхизм

•        Аплазия клеток Лейдига

•        Синдром Кляйнфельтера

•        Синдром ХХ-male

•        Синдром Нунан

•        Гермафродитизм (ложный и истинный, дисгенезия гонад)

Приобретенные причины первичного гипогонадизма

•        Кастрация (травматическая, хирургическая, медикаментозная) – приобретенный анорхизм

•        Опухоли яичек

•        Орхит (осложненный)

•        Воздействие экзогенных токсических факторов (радиация, токсины, лекарства)

Причины вторичного гипогонадизма

•        врожденные                                            

•        приобретенные

Гипоталамические

•        Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм

•        Синдром Каллмана

•        Синдром Паскуалини

•        Синдром Прадера-Вилли

•        Синдром Лоуренса-Муна-Барде - Бидля

•        Опухоли и травмы, поражающие гипоталамус

•        Конституциональная задержка пубертата

 Гипофизарные

•        Пангипопитуитаризм

•        Опухоли гипофиза

•        Травмы гипофиза

•        Метастазы других опухолей

•        Инфекционные поражения

•        Аутоиммунные поражения

Приобретенные причины вторичного гипогонадизма

•        Опухоль гипоталамо-гипофизарной области

•        Постоперационный или постлучевой гипогонадотропный гипогонадизм

•        Метастазы других опухолей

•        Травмы, инфекции, кровоизлияния

Поражение гипофиза при аутоиммунных или гранулематозных процессах




Нарушение половой функции

•      Снижение полового влечения (либидо) – показатель гипогонадизма (См. гипогонадизм)

•      Нарушение эрекции (эректильная дисфункция)

•      Расстройство эякуляции (преждевременная эякуляция, затяжная эякуляция, ретроградная эякуляция)

•      Расстройство оргазма

Эректильная дисфункция

•         Постоянная или временная неспособность достигнуть или сохраннить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта

Recommendations of the 1st International Consultation on EDUK: Health Publication, Ltd; 2000: 711-726

•         Термин импотенция не используется

•         Не просто диагноз, но и диагностический симптом


Эпидемиология

•      Распространенность достигает 150.000.000 мужчин по всему миру

•      В ближайшие 25 лет – увеличение заболеваемости в 2 раза

•      Распространенность коррелирует с возрастом:

§ 9% мужчин в возрасте 40-49 лет

§ 15% мужчин в возрасте 50-59 лет

§ 35% мужчин в возрасте старше  60 лет

Этиология


Диагностика

•      Обязательные или рутинные методы

§ Анамнез заболевания

§ Физикальный осмотр

§ Заполнение опросника МИЭФ – 5

§ Определение чувствительности полового члена

•      Рекомендуемые методы обследования

§ Общий тестостерон, ГСПГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, расчет уровня свободного тестостерона

§ ОАК

§ Биохимический анализ крови с липидным спектром

•      Специальные методы

§ Дуплексная эхография

§ Интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов

Анамнез

·        Перенесенные заболевания (операции на органах малого таза)

·        Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертензия, эпилепсия)

·        Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем)

·        Травма полового члена

·        Приапизм в анамнезе

·        Прием лекарственных препаратов, нитраты

·        Прием ингибиторов ФДЭ-5, их эффективность

·        Искривление полового члена

Осмотр

•         Оволосение тела (лицо, грудь, живот)

•         Гинекомастия

•         Кожа (дряблая, морщинистая, бледная)

•         Снижение тонуса мышц

•         Абдоминальное ожирение (измерение окружности талии, норма для мужчин менее 94 см)

•         Лобковое оволосение

•         Размер и консистенция яичек

•         Половой член

Нейрогенная ЭД

Признаки нейропатии

•         Синдром «холодной головки» полового члена

•         Снижение яркости оргазма

•         Отсутствие семяизвержения при сохранении оргазма

•         Постепенное прогрессивное ухудшение напряжения полового члена

•         Удлинение времени прелюдий

Васкулогенная ЭД

•         Артериогенная ЭД (ослаблен артериальный приток в кавернозные тела ПЧ)

•         Веногенная ЭД (усилен венозный отток)


• Препараты для лечения ЭД – ингибиторы ФДЭ-5 -(силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил).

• Внутрикавернозное введение вазоактивных препаратов, например алпростадила.

 

Введение апаверина гидрохлорида  не рекомендовано – высокий риск развития приапизма (патологическая эрекция более 6 часов, приводящая к развитию эректильной дисфункции) в 10 раз выше, чем при применении алпростадила.

Вакуумная терапия (ЛОД – терапия)



Ударно-волновая терапия


Имплантация пенильных протезов

a)    Полужестких

   


a)    Гидравлических (двух - и трехкомпонентных)

 


Ретроградная эякуляция

•         Проявление нейропатии (чаще диабетической)

•         Дефект сокращения шейки мочевого пузыря и заброс эякулята в мочевой пузырь (прием альфа -1- адреноблокаторов и после ТУРП)

•         Выделенные из мочи сперматозоиды можно использовать для искусственного оплодотворения

Преждевременная эякуляция. Лечение

•         Поведенческая терапия

- «стоп-старт»

- «сжатие»

•         Местные анестетики

•         Ингибиторы ФДЭ-5

•         Ингибиторы обратного захвата серотонина

•         Хирургическая денервация полового члена

Мужское бесплодие


• Брак считается бесплодным, если в течение года при обоюдном желании супругов без использования контрацепции не было достигнуто беременности.

• Бесплодными являются 15-17% всех браков в России.

• Состояние, обусловленное заболеваниями репродуктивной системы мужчин, приводящее к нарушению генеративной (воспроизводить), копулятивной (соединять) функций и классифицируемое  как инфертильное состояние.(Фертильность – способность

• организма производить потомство).

Классификация:

• Первичное - беременность  от мужчины никогда не наступала

• Вторичное - хотя бы одна беременность от данного мужчины была


Причины нарушений репродуктивной функции у мужчин



Классификация

•         секреторное бесплодие

      (обусловленное врожденной и приобретенной патологией)

•         экскреторное бесплодие

      (связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям

•         сочетанное бесплодие

      (секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением)

иммунологическое бесплодие

Секреторное бесплодие

·        При этой форме яички мужчины в силу различных причин не производят здоровых подвижных сперматозоидов в количестве, достаточном для оплодотворения яйцеклетки.

·        Причины: генетические факторы, гормональные нарушения, тяжелые хронические заболевания, перенесенные воспалительные заболевания половых органов (орхит, паротит), водянка яичка, варикоцеле, перекрут яичка и другие.

Экскреторное бесплодие (обтурационная форма)

Сохранено нормальное созревание сперматозоидов в яичках, но имеется препятствие на пути следования сперматозоида из яичек в мочеиспускательный канал.

Препятствием могут быть:

•          врожденное отсутствие или сужение участка семявыносящего тракта

•          спайки, оставшаиеся после воспалительного или инфекционного процесса

•          рубец после операции

•         киста или опухоль половых или близлежащих органов

Иммунологическая бесплодие

Развивается в результате повреждения гематотестикулярного барьера, ткань яичка остаётся не защищённой от иммунной системы организма, и в результате появляются антиспермальные антитела, которые парализуют активность сперматозоидов.

Причины повреждения гематотестикулярного барьера:

•         травма ткани яичка

•         воспалительные заболевания

•         нарушение проходимости семявыносящих путей ·

            Антиспермальные антитела связываются с мембраной сперматозоидов и вызывают некрозооспермию  (отсутствие подвижных сперматозоидов).

Показатели «здоровой» спермы (ВОЗ 2010)





Болезнь Пейрони

Первые упоминания встречаются в трудах Fallopius (1561), описано в 1743 г Francois Gigot de la Peyronie (1678-1747).

Заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием фиброзных поражений и/или бляшек в белочной оболочке полового члена, которое может приводить к эректильной деформации полового члена

Распространенность 

•       0,4-9% мужской популяции

•       за последние десятилетия отмечается рост заболеваемости

•       возраст 65% пацментов 40-60 лет

•       моложе 20 лет – до 1,5% случаев

•       каждый четвертый имеет нарушение эрекции


Факторы риска:

·        сахарный диабет;

·        гипертоническая болезнь

·        нарушения в процессах развития и регенерации соединительной ткани (контрактура Дюпюитрена);

·        атеросклероз сосудов;

·        коллагенозы;

·        дислипидемия;

·        дефицит тестостерона;

·        курение;

·        злоупотребление алкоголем

Спровоцировать болезнь Пейрони может длительный прием ряда препаратов:

·        бета-блокаторы;

·        средства для лечения сердечно-сосудистых патологий;

·        лекарства, поднимающие артериальное давление.

Факты:

·        самоизлечение встречается редко (3-13%)

·        большинство пациентов отмечают прогрессирование (30-50%) или стабилизацию (47-67%) заболевания

Стадии заболевания:

·        стадия острого воспаления (болезненные ощущения в половом члене как при эрекции, так и без нее, наличие мягкой бляшки и эректильной деформации)

·        стадия стабилизации (организация бляшки, иногда кальцификация).


Жалобы.

·        пальпируемая бляшка или уплотнение, по дорсальной поверхности в 60% случаев

·        эректильная деформация

·        укорочение полового члена

·        в стадии острого воспаления – боль в течение 3-6 мес.

·        эректильная дисфункция у 25-55%, чаще при локализации бляшки по вентральной и латеральной поверхностям

Диагностика:

·        УЗИ полового члена


·        Компьютерная томография или МРТ полового члена


·        Кавернозография


·        Фармакодопплерография полового члена

Лечение

·        Немедикаментозная терапия (психологическая помощь, локальное применение ИК лазера, магнитотерапии, ультразвука).

·        Лекарственная терапия

 Пероральная терапия:

 витамин Е, 400-800 мг/сут. Способен незначительно снизить боль и немного сгладить деформацию члена;

колхицин, 1 мг х 2 раза/сут.  Замедляет продуцирование колагена и активизирует коллагеназу, оказывает противовоспалительное действие. Из побочных эффектов от приема таблеток нередко отмечается тошнота, рвота, диарея;

 тамоксифен. Обладает противоопухолевым и антиэстрогенным свойством. Дезактивирует Т-лимфоциты и макрофаги. Эффект не доказан.

 парааминобензоат калия (потаба). Замедляет образование фибрина, улучшение оксигенации тканей. В России входит в состав комбинированного препарата Пейрофлекс.

 пентоксифиллин. Повышает уровень оксида азота и улучшает микроциркуляцию крови, за счет чего не только замедляется развитие деформации, но и в ряде случае наблюдается ее регресс, по 400 мг х 3 раза /сут,  6 мес.

 пропионал L-карнитин. При регулярном применении может уменьшать боли и степень искривления члена.

 Инъекционная терапия (введение препаратов в бляшку):

 Стероидные гормоны – не рекомендуется

 Верапамил (10 мг на 10 мл растворителя, 2 раза в месяц, 6 мес.

 Клостридиальная коллагеназа (положительный эффект в виде уменьшения искривления члена достигается в 65% случаев. Курс лечения составляет около 1,5 месяцев, инъекции делаются дважды в неделю. При передозировке возможны побочные эффекты и появление новых бляшек.

 Интерферон альфа – 2b – подавляет синтез коллагена, улучшает заживление. Уменьшает боль, размеры бляшки и деформацию полового члена.

 Местная терапия:

 Верапамил (15% гель, 2 раза в сутки на область бляшки, 6-9 мес.)

 Ионофорез (верапамил 5 мг и дексаметазон 8 мг) может уменьшить искривление и размер бляшки.

 экстракорпоральная УВТ (ударно-волновая терапия). На степень искривления пениса почти не влияет, но хорошо снимает болевой синдром;

 Пенильные экстендеры. Результаты противоречивы.

 Вакуум - эректорная (ЛОД) терапия - уменьшает боль, увеличивает размеры и деформацию полового члена.

Хирургическое лечение БП

Эректильная деформация полового члена более 45 градусов требует хирургической коррекции.

Укорачивающие методики

 Операция Несбита и ее модификации

 Пликация белочной оболочки нерассасывающим шовным материалом 


 Показания:

 Угол искривления не более 60 градусов. 

 Деформация без сужения.

 Достаточная длина полового члена.

 Отсутствие эректильной дисфункции. 

 Противопоказания:

 Угол искривления свыше 60 градусов

 Эректильная дисфункция (дистальная, сегментарная). 

 Малый половой член. 

 Деформация «песочные часы», «бутылочное горло». 

 

Осложнения и недостатки пликационных методик:

 

 Укорочение полового члена более 2 см - 50%

 Устойчивый дискомфорт и боль в области осязаемых швов пликации – 40%

 Рецидив искривления полового члена более 20 градусов – 30%

 Боль в месте операции более 2 недель -  8%

 Нарушения эрекции - 6%

 Онемение головки полового члена - 2%

 Несостоятельность швов - 1%
 

Методики, удлиняющие половой член

Рассечение/иссечение бляшки с последующей корпоропластикой (графтинг) 


 Показания

 

 Искривление более 60 градусов.

 Деформации и/или ротация пениса. 

 Малый половой член.

 Персистирующие боли в течение года. 

 

 Противопоказания

 

 Эректильная дисфункция. 

 Рецидив деформации. 

 Латеральное искривление (высокий риск ЭД)

 

 Материалы, используемые для графтинга (заплатки):

 Аутотрансплантаты: венозная стенка, деэпидермизированная кожа, фрагменты фасции, влагалищная оболочка яичка, мышечный апоневроз, буккальная слизистая. 

 Аллотрансплантаты: твердая мозговая оболочка, перикард, широкая фасция. 

 Ксенотрансплантаты: трупный перикард, бычий перикард, тонкокишечная субмукоза животных
Гетеротранпслантаты: Gore-Tex , дексон, силастик, дакрон.

Иссечение бляшки не рекомендуется из-за высокого риска  развития венозной утечки.

Корпоропластика может приводить к развитию эректильной дисфункции в 25% случаев.

 

Протезирование полового члена

При болезни Пейрони показано пациентам с ЭД, при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5. Можно использовать любые протезы, трехкомпанентные протезы представляются наиболее эффективными.

Пациентам с умеренной степенью искривления достаточно простой имплантации, а в случае выраженной, можно с успехом применять ручное «моделирование» при наполненных протезах. Если после данного приема сохраняется угол искривления менее 30 градусов, дополнительных мероприятий не требуется (цилиндры протеза являются внутренним экстендером). Для полного выпрямления полового члена можно дополнить операцию пликацией белочной оболочки, или заместительной корпоропластикой.

Варикоцели

МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ




СТАТИСТИКА

•         15-20% мужского населения имеют варикоцеле

•         У 40% мужчин с бесплодием диагностируется варикоцеле

•         У 75-90% больных с варикоцеле - нарушение сперматогенеза

•          У 14-60% больных, варикоцеле – основная причина бесплодия

•         Нормализация сперматогенеза после разобщения реносперматического анастомоза наблюдается в 55-86%

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ (AUA)

•         Наличие варикоцеле при нормальной фертильности партнерши

•         Подтвержденное бесплодие пары

•         Пальпируемое варикоцеле, или варикоцеле выявленное при УЗИ мошонки

•         Патоспермия при варикоцеле

 

АНАТОМИЯ v.spermatica




ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВАРИКОЦЕЛЕ (по Coolset, 1980)

Тип 1 – реносперматический тип (аорто-мезентериальный «пинцет» или клапанная недостаточность левой тестикулярной вены).
Тип 2 –илеосперматический тип (нарушение оттока из подвздошных вен).
Тип 3 – смешанный тип




КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Н.А Лопаткин (1981)

1.     Выявляется пальпаторно при пробе Вальсальвы в вертикальном положении

2.     Явное расширение вен, размеры и консистенция яичка не изменены

3.     Выраженное расширение вен с орхипатией

           

WHO (1993, 1997), EAU, AUА

            Доклиническая – выявляется при УДС сосудов семенного канатика

1.     Расширенные вены в мошонке не визуализируются, пальпируются при пробе Вальсальвы

2.     Расширенные вены в мошонке не визуализируются, но легко пальпируются

3.     Расширенные вены в мошонке визуализируются и пальпируются

 

 

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (существует более 120 способов…)

1.     лигирование и иссечение тестикулярных сосудов: операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди, Кондакова и др., лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики ( High ligation );

2.     рентгено-эндоваскульрные: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная коагуляция;

3.     микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;

4.     сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз, микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.

ОПЕРАЦИЯ ИВАНИССЕВИЧА (Ivanissevich O.,1918)

За…

1.     Простота исполнения

2.     Возможность местного обезболивания

Против…

1.     Частота рецидивов достигает 40% (Dubin L., Amelar R.D., 1975, 1977; Homonnal Z.T. et al., 1980; Lenk S. Et al., 1994).

2.     Самый травматичный из всех оперативных методов лечения варикоцеле.

3.     Развитие гидроцеле в среднем у 7-10% пациентов

4.     Развитие атрофии яичка у 1-5%

«Чем меньше у хирурга рецидивов, тем чаще у пациентов гидроцеле»

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

За…

1.     Возможность осмотреть яичковую вену на всем протяжении, визуализировать яичковую артерию

2.     Возможность одномоментного лечения двустороннего варикоцеле

3.     Быстрая реабилитация

4.     Частота рецидивов и осложнений 1-14% (Blanchi G., 1998)

Против…

1.     Требуется выключение сознания, релаксация (наркоз)

2.     Техническая ограниченность


 



РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

За…

1.     Наименее инвазивный метод

2.     Не требует обезболивания

3.     Рецидивы – до 11 % (Holden W., White R. J., 1987 )

Против…

1.     Лучевая нагрузка на пациента и персонал;

2.     Необходимость имплантации инородных тел (эмболизационные спирали);

3.     Техническая ограниченность;

4.     Необходимость введения контрастных препаратов (неприменимо при аллергии);

5.     При использовании жидких склерозантов в 4% случаев возможно развитие тромбофлебита гроздьевидного сплетения (Ledda A. 1996;  Porst H. et al., 1984; Riedl P. tt al., 1984 ).


  


 


СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

метод, заключающийся во введении в просвет яичковой вены склерозанта (Trombovar, Fibrovane и др.)

За…

1.     Малая инвазивность

2.     Быстрая реабилитация

Против…

1.     Лучевая нагрузка на пациента и персонал

2.     Необходимость введения контрастных препаратов (не применимо при аллергии);

3.     Высокий процент рецидивов – 2-15% (Holden W., White R. J., 1987; Lotto A., 1989;  Porst H. et al., 1984)

МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

За…

1.     Малая инвазивность

2.     Быстрая реабилитация

3.     Невысокая частота рецидивов 2-10% (Ledda A. 1996, Кадыров З.А, 2001, 2006)

4.     Простота выполнения

5.     Косметичность операции

Против…

Техническая ограниченность (операционный микроскоп, увеличительная оптика)




1 - доступ при операции Иваниссевича;

2 – доступ при субингвинальном подходе – операция по методике  Goldstein, Marmar 



Операция по методике I. Goldstein (1998)


Recurrence and complication rates associated
with treatments for varicocele (EAU Guidelines, 2013)

Treatment (reference)

Recurrence/persistence

Complication rates

• Antegrade sclerotherapy

9%

Complication rate 0.3-2.2%; testicular atrophy; scrotal haematoma; epididymitis; left-flank erythema.

• Retrograde sclerotherapy

9.8%

Adverse reaction to contrast medium; flank pain; persistent thrombophlebitis; vascular perforation.

• Retrograde embolisation

3.8-10%

Pain due to thrombophlebitis; bleeding haematoma; infection; venous perforation; hydrocele; radiological complication (e.g. reaction to contrast media); misplacement or migration of coils; retroperitoneal haemorrhage; fibrosis; ureteric obstruction.

Scrotal operation

. Testicular atrophy; arterial damage with risk of devascularisation and gangrene of testicle.

• Inguinal approach

13.3%

Possibility of missing out a branch of testicular vein

• High ligation

29%

5-10% incidence of hydrocele.

• Microsurgical

0.8-4%

Post-operative hydrocele arterial injury; scrotal haematoma.

• Laparoscopy

3-7%

Injury to testicular artery and lymph vessels; intestinal, vascular and nerve damage; pulmonary embolism; peritonitis ; bleeding; post-operative pain in right shoulder (due to diaphragmatic stretching during pneumo-peritoneum); pneumo-scrotum; wound infection.

 

МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ  - «ЗОЛОТОЙ» СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Операция по методике J.L. Marmar (1985)


 

 

 

  


Видео

Видео